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Zahnzusatzversicherung zahlt nicht: Was kann ich als Kunde tun?

Sie haben eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, haben eine Rechnung eingereicht und jetzt wurde die Übernahme der Kosten durch die Zahnzusatzversicherung abgelehnt?

Wir verstehen, dass dieser Zustand sehr enttäuschend ist. Gerne helfen wir Ihnen dabei zu verstehen, was Sie tun können.

Wir empfehlen Ihnen folgendes Vorgehen:

  • Überprüfen Sie die Begrünung zur Ablehnung der Kostenübernahme (im Folgenden stellen wir Ihnen übliche Begründungen vor).
  • Haben Sie keine schriftliche Begründung erhalten, fordern Sie diese an.
  • Bewerten Sie erst einmal selber, ob die Argumentation der Versicherung, die zur Ablehnung geführt hat, so zutrifft.

Meist ist die Ablehnung auf Basis der Vertragsbedingungen des Versicherungsunternehmens begründet. Trifft es zu, dass die Versicherungsgesellschaft eine Leistung bereits vorab ausgeschlossen hat, haben Sie keinen Spielraum.

Stimmt die Begründung der Versicherung nicht, so sollten Sie dagegen vorgehen. Haben Sie den Vertrag über uns abgeschlossen, helfen wir Ihnen gerne dabei.

Inhaltsverzeichnis

Häufigste Ablehnungsgründe
Deshalb leisten Zahnzusatzversicherungen nicht

Unwahre oder unvollständige Angaben im Versicherungsantrag

Im Versicherungsantrag stellen viele Zahnzusatzversicherungen sogenannte Gesundheitsfragen zu aktuellen Zahnbehandlungen und dem Zahnzustand des Interessenten.

Auch wenn dies dazu verleitet, das ein oder andere Zahnproblem zu verschweigen oder als unwichtig eingeschätzte Angaben auszulassen, sollte der Antrag unbedingt wahrheitsgemäß und sorgsam ausgefüllt werden.

Andernfalls kann sich die Zahnzusatzversicherung im Zahlungsfall auf diese Falschangaben berufen und die Zahlung verweigern oder schlimmstenfalls den Versicherungsvertrag kündigen. Um keine versehentlichen Falschangaben zu machen, lohnt es sich, den Antrag gemeinsam mit dem Zahnarzt auszufüllen.

Behandlung war vor Versicherungsabschluss angeraten

Eine Zahnzusatzversicherung leistet in der Regel nur für zukünftige Behandlungen. Bereits angeratene oder sogar geplante Zahnbehandlungen sind also nicht versichert. Dies ist nicht verwunderlich, denn ansonsten würden sich viele Menschen mit Zahnproblemen erst kurz vor knapp versichern aber trotzdem die vollen Leistungen in Anspruch nehmen, ohne Beiträge gezahlt zu haben.

Leider ist es nicht immer eindeutig, ob eine Behandlung bereits angeraten wurde. Häufig hat sich der Zahnarzt lediglich eine Notiz in seinen Akten gemacht. Außerdem gelten auch für den Patienten klar ersichtliche Behandlungen, wie herausgebrochene Zähne oder starke Zahnschmerzen, als angeraten.

Behandlung ist nicht medizinisch notwendig

Eine Zahnzusatzversicherung leistet, ebenso wie die gesetzliche Krankenkasse, nur für medizinisch notwendige Behandlungen. Insbesondere kosmetische Eingriffe sind damit von der Versicherungsleistung ausgeschlossen.

Die Grenze ist allerdings oft schwer zu ziehen. Bestand eine Zahnlücke bereits vor Versicherungsbeginn, wird deren Ersatz beispielsweise nur erstattet, wenn er medizinisch notwendig, sprich die Kaufunktion ohne Zahnersatz eingeschränkt ist.

Besonders kompliziert verhält es sich bei kieferorthopädischen Behandlungen. Korrekturen leichter Fehlstellungen gelten nicht als medizinisch notwendig und werden nicht von der Krankenkasse übernommen. Einige Zahnzusatzversicherungen machen hier allerdings eine Ausnahme und tragen auch diese Kosten.

Leistung ist nicht im Versicherungsumfang vorgesehen

Häufig schränken gerade günstige Zahnzusatzversicherungen ihren Leistungsumfang ein und schließen beispielsweise Implantate oder Zahnbehandlungen aus.

Nichten selten ist die Anzahl der erstattungsfähigen Behandlungen, beispielsweise maximal 6 Implantate pro Kiefer, begrenzt.

Behandlung fand während der Wartezeit statt oder die Summenbegrenzung ist ausgeschöpft

Diese Gründe sind besonders in der Anfangszeit wichtig. Innerhalb der ersten 8 Monate besteht bei vielen Tarifen eine Wartezeit, in der keine Kosten übernommen werden.

Auch dies gilt dem Schutz vor Versicherungsmissbrauch. Zudem ist die Leistungssumme bei allen Tarifen innerhalb der ersten 4 bis 5 Jahre begrenzt. Diese Summenbegrenzung wächst zunächst von Jahr zu Jahr an und fällt dann ab dem 5. oder 6. Versicherungsjahr weg.

Üblich sind Leistungssummen von 1000 bis 5000 € in den ersten 4 Jahren. Übersteigt die Summe der Behandlungskosten die Summenbegrenzung innerhalb dieses Zeitraumes, leistet die Zahnzusatzversicherung nicht mehr.

So klappt es
Mithilfe folgender Ansprechpartner erzielen Sie eine Einigung mit der Versicherung

1. Option
Ihr Versicherungmakler

Zunächst sollte Sie ihren Versicherungsvermittler kontaktieren.

Oftmals lassen sich Missverständnisse so aus dem Weg räumen oder die Versicherungen zeigen sich kulant. Zudem kann der Zahlungsverweigerung widersprochen werden.

2. Option
Ihr behandelnder Zahnarzt

In einigen Fällen ist es ratsam, den behandelnden Zahnarzt um Unterstützung zu bitten und den Widerruf samt Ansprüchen mit ihm gemeinsam zu formulieren.

3. Option
Ombudsmannes

Die letzte Möglichkeit besteht in der Einschaltung eines Ombudsmannes, der eine Schlichtung von dritter Seite initiieren kann.

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